ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
Скоро једна трећина светске популације инфицирано је Мyцобyцтериум туберцулосис (МТ). МТ узрокује годишњу смртност 2.9 милона људи, од тога 400.000 деце, што је више него од било које друге преносиве клице. Примарно оболевају одрасли у најпродуктивнијим годинама, лечење је дуготрајно и скупо, што представља значајан економски проблем. Бацили се налазе у ваздушним капљицама и нуклеусима, пореклом од лица са плућном и ларингеалном туберкулозом, насталих у току издисања, кашља, певања или кијања.
Инкубација је од инфекције до уочљивих примарних лезија или значајне туберкулинске реакције од четри до дванает недеља. Латентна инфекција може да презистира доживотно.
Увођењем кратких (четири до шест месеци) трајајућих режима лечења довело је до постепеног пада броја оболелих што је указивало на тенденцију потпуног ишчезнућа болести. То се није остварило, делом због појаве АИДС-а, туберкулоза је постала епидемична у многим деловима света.
Нередовним узимањем лека развија се стечена (мултипла) резистенција и болесници постају хронични носиоци резистентних бактерија које шире даље. Уколико се у поновљеном лечењу (ре-третман) оно не проведе по доктрини лечња (најмање три, оптимално пет лекова која раније нису била укључена), развија се додатна резистенција на све више лекова, што представља озбиљан проблем не само за болесника, већ и за контролу туберкулозе уопште. Такви болесници су извор даље заразе и резервор за резистентне сојеве, примарно према деци.
Један ТБЦ болесник зарази просечно четрнаест особа од којих једна оболи.
ТЕРАПИЈА ТУБЕРКУЛОЗЕ
У развијеним земљама спроводи се шестомесечни режим лечења, употребом рифампицина и изониазида уз додатак пиразинамида прва два месеца. То се показало успешним у 98 до 100 % . Било је мање од 5 % реактивације у току пет година.
То је последица:
Ниске примарне резистенције
Добро развијене здравствене службе
Здравствене културе болесника
Надзора лечења у болницама и касније амбулантно
Узрок неуспеха:
Нередовно трошење и развој резистенције
Лечење без надзора
Слободна продаја антитуберкулотика на приватном тржишту
Разлог примене већег броја лекова је у томе што у човеку МТ живи у неколико субпопулација, а свака је у другом метаболичком стању и степену осетљивости на антитуберкулациону терапију (АТ). Лекови за превенцију настанка резистенције у комбинацији са другим (АТ) спречавају настанак отпорних мутаната. Најактивнији су изонијазид и рифампицин, уско им следе етамбутол и стрептомицин. Пиразинамид и тихоцетзон су мање делотворни. Лекови са раном бактерицидном активношћу доводе до брзог смањења броја живих бацила у спутуму у почетку лечења. Тиме се постиже брза конверзија спутума и смањује се вероватноцу преноса. Најделотворнији је изониазид, следе етамбутол и рифампицин. Лекови са стерилизирајућим дејством убијају све клице МТ улезији, смањују могућност реактивације. Рифампицин и пиразинамид су најделотворнији, изонијазид слабије остали веома слабо.
СТРАТЕГИЈА ЛЕЧЕЊА ТУБЕРКУЛОЗЕ
Конверзија спутума у најкраћем року
Спречавање настанка резистенције
Излечење без реактивације
*Дефиниција болести по СЗО
По локализацији
А. Изванплућна
* хистолошки и / или клинички доказана
* један узорак БК позитиван
Плућна: директно позитивна
*два директно позитивна
*један директно позитиван + РТГ
*један директно позитиван + култура
Плућна директно негативна
*два директно негативна + РТГ
*један директно негативан + култура
По подацима о досадашњем лечењу код болесника који су узимали раније АТ лекове месец дана или дуже, нередовно или уз изостављање појкединих лекова може настати резистенција на АТ. Зато је важно за све болеснике, а посебно за оне директно позитивне, да се пажљиво испита начин и време трајања претходног лечења и на тај начин поновно лечење започне најбољом комбинацијом.
АНТИТУБЕРКУЛОТИЦИ
“Прва линија ”
Најефикаснији антитуберкулотици уз прихватљиву меру токсичности
Изониазид (Х)
Рифампицин (Р)
Етамбутол (Е)
Пиразинамид (З)
“Друга линија ”
Етионамид, парааминосалицилна киселина (ПАС), циклосерин, амикиацин, камамицин, капреомицин и тиоацетазон.
Лечење туберкулозе у односу на СЗО категоризацију ТБЦ болесника:
-Почетна (иницијална, интезивна) фаза
-Продужена (настављајућа) фаза
Код новооткривених ТБЦ болесника почетно лечење је 2Х, Р, З, Е.
Уколико је спутум директно (микроскопски) позитиван након осам недеља лечења иницијална фаза се продужава за две до четри недеље. Потом се наставља продужена терапија без обзира на налаз спутума.
ПРОДУЖЕНО ЛЕЧЕЊЕ 4Х,Р
Превентивно лечење изониазид шест до дванаест месеци.
Чланови домаћинства и други контакти заразног болесника
Особе са позитивним туберкулинским кожним тестом и РТГ променама са искљученом активном ТБЦ , а није никад примао антитуберкулотике
Заражене особе са стањима високог ризика силикоза, дијабетес мелитус, терапија кортикостероидима, имуносупресивна терапија
ТРУДНОЋА
Неопходно је спровести терапију 6Н,Р уз примену 2З у прва два месеца
ДЕЦА
Режим дозирања исти као код одраслих уз прилагођавања дозе. Ради тешкоће провере вида и распознавања боја етамбутол не треба користити код деце премладе за сарадњу.
ПРАЋЕЊЕ ТОКСИЧНОСТИ АТ
Јетрини ензими биулирубин, креатинин, тромбоцити, уреична киселина, вид (црвено зелено/е), аудиометрија за старије од педесет година.
ИЗОНИАЗИД: дневна доза 5мг /кг деца 10-20 мг /кг дан највише300 мг. Контраиндикација је позната преосетљивост и активна болест јетре. Мера опреза су контрола аминотрансфераза неуропатија-профилакса пиридоксином. У трудноћи кад год је могуће треба провести шестомесечни режим лечења изониазидом, рифампицином и пиразиномидом.
-НУСПОЈАВЕ – Хематолошке, артритични симптоми, ментални
-ИНТЕРАКЦИЈА – спречава парахидроксилацију фенитоина, неопходно је пратити концентрацију фенитоина и модификовати дозу. Доза изониазида се не мења.
-ПРЕКОМЕРНО ДОЗИРАЊЕ – кома, епи напад, метаболичка ацидоза, хипергликемија.
-АНТИДОТ – пиридоксин у дози узетог изониазида.
РИФАМПИЦИН: дневна доза за одрасле 600 мг једнократно сат пре или два сата после јела, деца 10 мг/кг/дан на исти начин не више од 600 мг дневно. Мера опреза потребна код хроничне болести јетре, алкохолизма и у старости.
-ИНТЕРАКЦИЈЕ – како је рифампицин јак индуктор микрозомалних ензима његова примена скраћује полуживот многих лекова: преднизолону, дигитоксину, кинидину, пропранолону, суфонилуреи…..
Интеракција са антикоагулансима кумаринског реда, а наступа пет до осам дана након почетка терапије и траје пет до седам дана након престанка лечења захтева стално праћење ИНР-а. Рифампицин потенцира катаболизам многих стероида, па тако смањује дејство контрацептива.
-НЕЖЕЉЕНО ДЕЈСТВО – најозбиљније нежељено дејство је хепатотоксичност, која је чешће испољена када се рифампицин примењује заједно са изониазидом. Могу се јавити горушица, мучнина, повраћање, дијареја, главобоља. Рифампицин продире у сва ткива, па салива, зној, урин, сузе и спутум могу бити жућкасто-наранџасто обојени, карактеристичног мириса.
ПИРАЗИНАМИД: примењује се у дози 20-35 мг/кг/дан у три или четри апликације за децу и одрасле.
Контраиндикација је позната преосетљивост на лек и тешка болест јетре. НЕ ТРЕБА га давати особама са било којим степеном дисфункције јетре, док то није апсолутно неизбежно. Пацијенте са претходно постојећим обољењем јетре или пацијенти са повећаним ризиком за хепатитис проузрокован лековима (односно они који злоупотребљавају алкохол) треба пажљиво пратити. Давање би требало прекинути и не започињати поново уколико се појаве знаци хепатоцелуларног оштећења или хиперурикемија праћено гихтним артритисом.
Мера опреза код болесника оболелих од шећерне болести јер вредности ГУК-а могу постати нестабилне.
Пацијенти требајодмах да обавесте свог лекара уколико осете грозницу, губитак апетита, језу, мучнину и повраћање, затамљен урин, жућкасту дисколорацију коже и очију, бол или оток зглобова.
Пиразинамид је нађен у мајчином млеку у малим количинама па је неопходан опрез у употреби код мајки које доје, узимајући у обзир ризик и корист од ове терапије.
ЕТАМБУТОЛ: примена у дози 25 мг/кг/дан не више од два месеца, даље 15 мг/кг/дан. Деца 15 мг/кг/дан не млађа од 5 година.
Контраиндикација је позната по преосетљивости на лек, од раније постојеће оштећење н.отпикуса било којег узрока, креатинин клиренс нижи од 50мл/мин. Увек пре почетка лечења проверити бубрежну функцију и преглед вида (укључујући разлучивања боја). Болесника треба упутити да одмах прекине са узимањем лека приметили сметње у перцепцији боја.
-ИНТЕРАКЦИЈА – антациди могу смањивати апсорбцију овог лека. Због тога треба направити размак од неколико сати између дозе антацида и дозе етамбутола.
-ТРУДНОЋА – постоје извештаји о офталмолошким абнормалностима код деце рођене од стране жена које су биле на терапији АТ која је укључивала етамбутол хидрохлорид. Етамбутол треба користити током трудноће само уколико корист оправдава потенцијални ризик по фетус. Употребу етамбутола код мајки које доје треба разматрати само онда уколико очекивана корист по мајку превазилази потенцијални ризик по дете.
ПРЕВЕНТИВА И ЗАШТИТА
Свим оболелима се мора рећи да заклоне уста и нос при кијању или кашљању. Важно је да болесник редовно узима терапију и редовност кућног чишћења и прања руку. Исхрана треба да буде калорична и богата витаминима.